Компрессионно-оскольчатые (взрывные переломы) нижних грудных и поясничных позвонков

Среди всех переломов позвоночного столба повреждения нижних грудных и поясничных позвонков встречаются особенно часто [6,21,47,59, 117]. Одними из наиболее сложных для лечения типов переломов данной локализации являются взрывные (А3 по AO/ASIF). Данные повреждения имеют нестабильный характер и часто сопровождаются существенным стенозированием позвоночного канала смещенными фрагментами тела позвонка с возникновением неврологических осложнений не только в момент травмы, но и в посттравматическом периоде вследствие передней компрессии дурального мешка [4,52,95]. Это диктует необходимость срочной одномоментной стабилизации позвоночника и коррекции стеноза его канала, поскольку риски развития стойкой инвалидизации при осложнённых повреждением спинного мозга травмах позвоночника достигают 80-95% [26,59]. Выбор конкретных способов срочных декомпрессивно-стабилизирующих манипуляций на поврежденных грудном и поясничном отделах позвоночника в настоящее время широко дискутируется [2,6,12,21, 26,28,40,54,56,99]. Общепризнанно, однако, что при передней форме сдавления наиболее эффективны способы передней декомпрессии позвоночного канала [6,8,21,26,27,40,47]. При этом степень травматичности декомпрессивно-стабилизирующих манипуляций, кровопотеря являются одними из ключевых критериев их выбора, особенно применительно к срочному лечению пациентов в тяжелом состоянии, пожилого и старческого возраста.

Непрямая репозиция и передняя декомпрессия за счет лигаментотаксиса относительно малотравматична, но ее результаты часто бывают неудовлетворительными, например, при повреждении задней продольной связки [3,4,116,236].

Большинство известных способов прямой передней декомпрессии из вентральных доступов при переломах грудных и поясничных позвонков характеризуются значительной величиной операционной травмы, кровопотери, сопряжены с опасностью повреждения крупных сосудов, органов груди и живота. К примеру, по данным Б.В. Гайдара, А.К. Дулаева применение экстренной декомпрессии позвоночного канала при спинальной травме из переднего доступа оказалось возможным лишь у 63 (35,4 %) из 178 пострадавших вследствие неприемлемой для большинства пациентов травматичности вмешательства [8].

Широко применяемый в экстренной хирургии позвоночного столба традиционный задний срединный доступ позволяет выполнить стабилизацию без присущих вентральным технологиям потенциальных ятрогенных повреждений, обеспечивает возможность традиционной и расширенной ламинэктомии, адекватного обзора и декомпрессии, в том числе циркулярной, позвоночного канала. Однако необходимость скелетирования остистых отростков, дуг, дугоотростчатых сочленений позвонков в ходе заднего срединного доступа приводит к значимой кровопотере, которая при декомпрессии и транспедикулярной стабилизации из этого доступа может достигать 1100мл - 1439мл [93,208,210]. Кроме того, существенное повреждение паравертебральных мышц, происходящее в ходе их мобилизации и сдавления ретракторами, может способствовать развитию стойкого вертебрального послеоперационного синдрома, а также инфекционных осложнений [67,126, 138, 206].

Разработанная чрескожная техника транспедикулярной фиксации значительно уменьшает травматичность и кровопотерю при оперативном вмешательстве, отвечает всем требованиям малоинвазивной хирургии [99,105, 110,139]. Однако она сама по себе не обеспечивает эффективную декомпрессию позвоночного канала и сопряжена со значительной лучевой нагрузкой [57,99,170,230].

В 1968 году Wiltse L.L. и соавт. предложили дорсальный межмышечный доступ, который позволил подойти к дугам, дугоотростчатым сочленениям позвонков между m. longissimus и m. multifidus, выполнить приемы декомпрессии и стабилизации при малом ятрогенном повреждении [232]. Проблемой данного доступа явилась точная идентификация указанного межмышечного промежутка в условиях анатомического полиморфизма [45,94,99,237,179].

Перспективным направлением в малоинвазивной спинальной хирургии является использование видеоэндоскопических технологий. Однако применение последних для коррекции травматических стенозов позвоночного канала в настоящее время развито недостаточно.

1.2. Взрывные переломы нижних грудных и поясничных позвонков и общие принципы их лечения

От 50% до 90% всех переломов позвоночника происходят между Тh11 и L4 – позвонками включительно и от 14 до 17% переломов позвонков классифицируют как взрывные [47, 95, 117, 215]. Данные повреждения в большинстве случаев являются следствием высокоэнергетических воздействий - падений с высоты, дорожно-транспортных происшествий [4,125]. У 1/3 пациентов с переломами нижних грудных и поясничных позвонков имеют место сочетанные повреждения [135, 198, 235]. Частота неврологических осложнений при взрывных переломах составляет 32–60 % [47,95,149,160].

Структурные нарушения при взрывных переломах позвонков принято оценивать с позиций трёхколонной модели строения позвоночника, предложенной F. Denis в 1983 году [95]. Взрывные переломы позвонков формируются из-за аксиального компрессионного воздействие на их вентральные отделы, характеризуются частичным или полным повреждением передней и средней колонн со смещением фрагментов тела позвонка, в том числе и в позвоночный канал с развитием его деформации и, как следствие, возникновением или угрозой возникновения спинальных расстройств [52,95]. В универсальной классификации AO/ASIF, построенной на основе классификации F. Magerl, взрывные переломы нижних грудных и поясничных позвонков относятся к типу А3 и детализируются следующим образом:

  • А3.1. - неполный взрывной перелом, характеризующийся повреждением только одной замыкательной пластинки;
  • А3.2. – полный взрывной перелом с раскалыванием, при котором кроме повреждения обеих замыкательных пластинок имеет место вертикальный раскол тела позвонка во фронтальной плоскости;
  • А3.3. - полный взрывной перелом, при котором повреждены обе замыкательные пластинки [155].

Отмечено, что величина смещения фрагментов тела позвонка в позвоночный канал и уровень повреждения позвоночного столба коррелируют с частотой возникновения неврологических осложнений [4,52,62,116]. Для прогнозирования высокого риска возникновения неврологических нарушений Т. Hashimoto и соавторы предложили использовать представление о критической величине стеноза позвоночного канала, которая, по их оценкам, на уровне Th12-позвонка и выше составила 35%, на уровне L1 - 45%, на уровне L2 и ниже - 55% [116].

Важнейшей особенностью взрывных переломов позвонков по мнению многих авторов является их неврологическая нестабильность, которая имеет место при наличии или отсутствии на момент обследования критического стеноза позвоночного канала, а также при наличии или отсутствии первичной неврологической симптоматики [47,52,96,116,175]. К примеру, по данным F. Denis и соавторов у 21% пациентов с взрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков в первые сутки после госпитализации имело место появление вторичных неврологических расстройств в условиях консервативного лечения [96]. При этом, по мнению В.В. Рерих, риск возможного отсроченного возникновения неврологических нарушений при наличии дислоцированных в позвоночный канал фрагментов позвонка современными исследователями нередко преуменьшается [52]. Наличие неврологической нестабильности либо ее высокий риск диктуют необходимость проведения срочной одномоментной стабилизации позвоночного столба и коррекции стеноза его канала, поскольку вероятность развития стойкой инвалидизации при осложнённых повреждением спинного мозга травмах позвоночника достигают 80-95% [26,59].

Ведущие отечественные спинальные хирурги - Крылов В.В., Гринь А.А., Луцик А.А., Парфенов В.Е., Дулаев А.К., Мануковский В.А., Коновалов Н.А., Перльмуттер О.А., Сафин Ш.М., Манащук В.И., Рерих В.В. - считают, что при наличии передней компрессии позвоночного канала костными отломками или фрагментами межпозвонкового диска при неосложненных и осложненных переломах позвоночника обязательно выполнение передней декомпрессии тем или иным доступом [22].

На сегодняшний день существует большое количество конкурирующих способов декомпрессии и стабилизации, производимых по поводу повреждений грудных и поясничных позвонков [2,26,28, 54,56,57]. При этом степень травматичности декомпрессивно-стабилизирующих манипуляций, кровопотеря являются одними из ключевых критериев их выбора, поскольку речь идет о необходимости срочного хирургического лечения пациентов часто с сопутствующими повреждениями и заболеваниями, в тяжелом состоянии, нередко пожилого возраста.

1.3. Консервативное лечение переломов нижних грудных и поясничных позвонков

Для консервативного лечения неосложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, включая их взрывные типы, были разработаны различные методики. В нашей стране еще 4-5 десятилетий назад широкое распространение получил функциональный метод по Гориневской – Древинг [25,46,60]. Данный метод направлен на создание мышечного корсета и использование компенсирующих возможностей неповрежденных позвоночно-двигательных сегментов, он включает 2,5–3-месячный стационарный и дальнейший многомесячный функциональный амбулаторный этапы лечения, в течение которых применяется специальный комплекс лечебной физкультуры, физиотерапии и массажа [25,46]. При этом кифотическая деформация позвоночного столба, деформация поврежденного позвонка и позвоночного канала, как правило, не уменьшались [25,63]. В результате качество жизни многих пациентов, лечившихся по Гориневской – Древинг, было снижено из-за сохранения болевого синдрома, стойкой функциональной несостоятельности позвоночника [25,63]. Кроме функционального метода по Гориневской – Древинг были разработаны другие консервативные подходы к лечению неосложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков, предполагающие одномоментную репозицию (по Девис, Белеру) или постепенную реклинацию с последующей продолжительной иммобилизацией экстензионным гипсовым корсетом [48,92]. Однако широкое применение данных консервативных технологий выявило значительную частоту потери достигнутой коррекции и развития функциональной недостаточности позвоночника, формирование стойкой утраты трудоспособности у 20–40 % пациентов [48, 63]. Следствием анализа результатов консервативного лечения взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков является отчетливая тенденция сужения его применения при данных повреждениях. Согласно существующим на сегодняшний день национальным рекомендациям при отсутствии противопоказаний для операции консервативное лечение взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков не должно применяться в следующих условиях:

  • наличие стеноза позвоночного канала по данным по данным КТ 30% и более на уровне Th11-Th12, 40% и более на уровне L1, 50% и более на уровне L2 – L5;
  • потеря вентральной высоты тела позвонка 50% и более;
  • кифотическая деформация позвоночного столба 20° и более;
  • наличие признаков повреждения заднего остеолигаментозного комплекса [59].

При этом рекомендуемый протокол консервативного лечения состоит в немедленной иммобилизации контактным корсетом у гемодинамически стабильных пациентов на срок 16 недель с последующим переводом на иммобилизацию съёмным ортопедическим корсетом с тремя точками фиксации [59]. Общий срок иммобилизации составляет обычно не менее 24-28 недель с непрерывными курсами лечебной физкультуры и физиопроцедур [43,51].

1.4. Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции при переломах нижних грудных и поясничных позвонков

Среди всех хирургических вмешательств на позвоночном столбе, выполняемых по экстренным показаниям при осложненных и неосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков, дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции является наиболее распространенными, что делает актуальным сравнительный анализ и совершенствование частных хирургических технологий данной группы операций [8, 11, 27,29, 47,49, 67, 93, 120,137,151, 157, 174, 180, 240].

1.4. Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции при переломах нижних грудных и поясничных позвонков

Среди всех хирургических вмешательств на позвоночном столбе, выполняемых по экстренным показаниям при осложненных и неосложненных взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков, дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции является наиболее распространенными, что делает актуальным сравнительный анализ и совершенствование частных хирургических технологий данной группы операций [8, 11, 27,29, 47,49, 67, 93, 120,137,151, 157, 174, 180, 240].

1.4.1. Дорсальные декомпрессивно-стабилизирующие операции из традиционного заднего срединного доступа при переломах нижних грудных и поясничных позвонков

Для выполнения дорсальных декомпрессивно-стабилизирующих операций на позвоночном столбе широко используется традиционный задний срединный доступ, при котором в проекции верхушек остистых отростков производят линейный разрез кожи и подкожных мягких тканей. Далее с обеих сторон от задней срединной линии выполняют скелетирование остистых отростков, дуг позвонков, дугоотросчатых суставов, поперечных отростков с отделением от них и смещением в стороны при помощи специальных ретракторов и ранорасширителей остистых, полуостистых, многораздельных, длиннейших мышц, мышц – вращателей и других [130,182].

При переломах позвонков наиболее часто данный доступ применяется для имплантации транспедикулярных систем фиксации без декомпрессии позвоночного канала или с его декомпрессией, в том числе циркулярной, производимой посредством стандартной или расширенной ламинэктомии с возможной частичной или даже тотальной корпороэктомией [11,22,47,56,93].

Длина традиционного заднего срединного доступа при имплантации короткосегментарных транспедикулярных фиксаторов обычно составляет 10 – 15 см [17,39,66]. При стандартной декомпрессивной ламинэктомии на 1-2 уровнях резецируют дугу позвонка между суставными отростками и остистый отросток с над- и межостистыми связками. При расширенной декомпрессивной ламинэктомии дополнительно удаляют верхний и нижний суставные отростки поврежденного позвонка [24].

Следует отметить, что декомпрессивный эффект от стандартной ламинэктомии при переломах позвонков, сопровождающихся передним стенозом позвоночного канала, многими исследователями признан недостаточным [26,40,48,55]. К примеру, А.А. Луцик и соавторы предлагали для передней декомпрессии позвоночного канала использовать вентральные доступы, так как считают «практически невозможным» устранение передней компрессии дурального мешка костными фрагментами в остром посттравматическом периоде при использовании традиционного заднего срединного доступа [26].

Удаление костных фрагментов тела позвонка посредством стандартной ламинэктомии из традиционного заднего срединного доступа требует временной тракции дурального мешка, что может привести к механическому и ишемическому повреждению спинного мозга, нервных корешков с развитием или углублением неврологических расстройств [26,40]. Применение расширенной ламинэктомии позволяет осуществить переднюю декомпрессию при меньшей тракции дурального мешка, но сопровождается большей дестабилизацией позвоночно-двигательного сегмента в сравнении со стандартной ламинэктомией и, как следствие, часто требует использования более массивных (протяженных) фиксаторов [130].

Стандартная циркулярная декомпрессия позвоночного канала из традиционного заднего срединного доступа, выполненная в сочетании с необходимой транспедикулярной фиксацией, сопровождается значительной кровопотерей, величина которой по данным авторов составляют от 500 до 1439 мл [208, 210]. В отдельном наблюдении, приведенном Deuk Soo Jun, кровопотеря при выполнении прямой передней декомпрессии посредством расширенной ламинэктомии и резекции ножки позвонка из традиционного заднего срединного доступа у пациента с осложненным взрывным переломом L2 - позвонка составила 5500 мл [121]. Средняя кровопотеря при транспедикулярной фиксации, производимой из традиционного срединного дорсального доступа длиною 10 – 15 см без декомпрессии позвоночного канала по данным А. К. Черткова и соавторов была 710 ± 67 грамм [66]. Таким образом, и имплантация транспедикулярных фиксаторов без декомпрессии позвоночного канала и этап его декомпрессии, производимые стандартно из традиционного срединного дорсального доступа, сопровождаются значительной травматичностью и кровопотерей, которая может оказаться критической при реализации данных технологий по экстренным показаниям у пациентов в тяжелом состоянии, с сопутствующими повреждениями и заболеваниями, у больных пожилого возраста.

Многими авторами предприняты попытки усовершенствования ДСО, производимых из традиционного заднего срединного доступа, в направлении уменьшения их травматичности при обеспечении адекватной декомпрессии и стабилизации. Так, R.A. Kaya и Y. Aydin предложили способ декомпрессии позвоночного канала при взрывных переломах грудных и поясничных позвонков из традиционного заднего срединного доступа путем высверливания высокоскоростным бором ножки дуги поврежденного позвонка и последующим устранением передней компрессии дурального мешка под хирургическим микроскопом [127]. Авторы добились существенного уменьшения неврологических расстройств у 82% пострадавших (23 из 28) при исходном среднем стенозе позвоночного канала 59,5 ± 14,9 % [127]. W. Kong и соавторы также применили модифицированную транспедикулярную переднюю декомпрессию позвоночного канала из традиционного заднего срединного доступа при лечении 48 пациентов с взрывными переломами нижних грудных и поясничных позвонков и добились при этом улучшения неврологического статуса в 77, 1% наблюдений, уменьшения среднего стеноза позвоночного канала с 53,4% ±16,7% до 12,8± 4,2% [137]. Приведенные работы R.A. Kaya, Y. Aydin, W. Kong и соавторов опровергают мнение о невозможности адекватной передней декомпрессии позвоночного канала из заднего доступа и доказывают эффективность транспедикулярного метода коррекции передней компрессии дурального мешка, в том числе с интраоперационным применением хирургических оптических приборов. Недостатки данных работ являются общими для всех технологий, основанных на применении традиционного заднего срединного доступа, сопровождающегося обширным скелетированием дорсальных элементов позвоночного столба с отслойкой, мобилизацией, денервацией, деваскуляризацией аутохтонных мышц спины и длительным сдавлением их ретрактором. Существенное ишемическое, механическое повреждение аутохтонных мышц спины, их денервация при выполнении операций на позвоночном столбе из традиционного заднего срединного доступа было доказано многими исследователями [79,97,111,112,126, 206,212,216,132,134,150]. К примеру, по данным Y. Kawaguchi, H. Matsui, H. Tsuji у всех пациентов, которым произвели вмешательства на поясничном отделе позвоночника с помощью традиционного заднего срединного доступа с применением ретракторов и ранорасширителей, в течении первой послеоперационной недели в сыворотке крови определялась высокая активность изофермента креатинфосфокиназы ММ - индикатора повреждения мышечной ткани [126]. Активность данного изофермента возрастала при увеличении продолжительности компрессионного воздействия ретракторов на аутохтонные мышцы спины и выполнении многоуровневых вмешательств [126]. R. Gejo и соавторы на основе клинического обследования и МРТ, проведенных через 3 и 6 месяцев у пациентов после операций на позвоночном столбе из традиционного заднего срединного доступа с применением ретракторов, пришли к выводу, что выраженность послеоперационной боли и дисфункции глубоких мышц спины увеличивались при более длительном (более 80 минут) применении ретракторов, а наибольшему их травмирующему воздействию подвергались пучки m.multifidus dorsi. [111]. H. Taylor и соавторы на основе гистохимического анализа, выполненного после завершения операций на позвоночном столбе из традиционного заднего срединного доступа с применением ретракторов, обнаружили в биоптатах многораздельной мышцы признаки формирующегося некроза [216]. T. Derek и соавторы представили ультразвуковые и электромиографические доказательства прямого повреждения медиальной ветви ramus dorsalis nervi spinalis в 61% наблюдений после выполнения традиционного заднего срединного доступа и транспедикулярной фиксации [97]. При этом отмечено, что следствием повреждения медиальной ветви ramus dorsalis nervi spinalis является не только атрофия многораздельных мышц, но также дегенерация смежных межпозвонковых дисков [90,118]. O. Gille и соавторы, исследуя магнитно-резонансные томограммы пациентов после традиционных задних срединных доступов к поясничному отделу позвоночника, пришли к выводу об уменьшении площади поперечного сечения сократительного компонента m. erector spinae на 27% дистальнее от проводимых хирургических процедур [112]. Следует отметить, что наличие некротизированных, денервированных мышечных волокон создает предпосылки для формирования асептических и инфекционных осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационных периодах [67,126,206,138]. По данным авторов уровень инфекционных осложнений при использовании транспедикулярных систем фиксации из традиционного дорсального срединного доступа составил от 2% до 13% [1,5,144,156,186,218]. T. Sihvonen и соавторы, S.T. Onesti на основе клинических, радиологических, нейрофизиологических и гистохимических данных обосновали возникновение FBSS-синдрома («failed back surgery syndrome», «синдром неуспешной дорсальной хирургии»), являющегося результатом выраженных послеоперационных морфологических и функциональных изменений аутохтонных мышц спины [176,206].

Таким образом, полученные к настоящему моменту данные многочисленных исследований убеждают в том, что традиционный дорсальный срединный доступ к позвоночному столбу является высокотравматичной хирургической процедурой, приводящей к существенному ишемическому, механическому повреждению, денервации аутохтонных мышц спины, высокому риску инфекционных осложнений, формированию в 20% - 40% случаев FBSS-синдрома [72,84,87,123].

1.4.2. Непрямая репозиция, декомпрессия позвоночного канала в сочетании с чрескожной транспедикулярной фиксацией при переломах нижних грудных и поясничных позвонков

Непрямая репозиция за счет эффекта лигаментотаксиса оценивается большинством авторов как наименее травматичный способ декомпрессии позвоночного канала при переломах, в том числе взрывных, нижних грудных и поясничных позвонков. K. Wood и соавторы отметили увеличение сагиттального размера позвоночного канала после лигаментотаксиса в среднем на 20%, максимально в редких наблюдениях – на 50% [236]. X.B. Wang и соавторы при оценке абсолютной величины смещения фрагментов тел позвонков в позвоночный канал установили, что достаточная непрямая репозиция была возможна лишь при повороте фрагментов в среднем до 43,2° и их линейном перемещении в среднем до 0,53 см [223]. По данным многих исследований в большинстве случаев при стенозе позвоночного канала на 50% и более, значительном нарушении целостности задней продольной связки и ее возрастных изменениях, сроках выполнения непрямой репозиции свыше 48 - 72 часов она не приносит желаемый результат [4,48,130,204,236]. Можно констатировать, таким образом, что непрямая репозиция дает малопредсказуемый декомпрессионный эффект и, поэтому, не может исключить необходимость применения альтернативных технологий ремоделирования позвоночного канала с более гарантированным результатом.

При взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков непрямую декомпрессию позвоночного канала часто сочетают с чрескожной внутренней транспедикулярной стабилизацией. Сравнивая традиционные открытые дорсальные стабилизирующие операции на позвоночном столбе с транскутантными многие авторы отмечают следующие преимущества последних: малую продолжительность, травматичность операции и кровопотерю; неинтенсивность и непродолжительность послеоперационных болевых ощущений; низкий риск инфекционных осложнений; короткие сроки госпитализации и реабилитации [17,57,91,98,99,110,132,139,141,148,163]. К примеру, по данным А.С. Жупанова и соавторов средняя суммарная длина хирургических доступов при чрескожной имплантации транспедикулярных короткосегментарных систем фиксации составила 91,4 ± 0,6 мм [17].

Однако методики чрескожной внутренней транспедикулярной стабилизации сопровождаются высокой частотой повреждения дугоотросчатых сочленений и находящейся непосредственно у латерального края дугоотросчатого сочленения и участвующей в его иннервации и иннервации m.multifidius медиальной ветви ramus dorsalis n. spinalis [183, 191]. Так, по данным R. D. Patel и соавторов транскутанная имплантация 58% транспедикулярных винтов приводила к существенному повреждению дугоотросчатых сочленений, что, по мнению авторов, может являться источником послеоперационных болей [183]. G.J. Regev и соавторы на основе результатов исследования умерших пациентов, которым была произведена транскутанная установка транспедикулярных винтов, обнаружили повреждения инервирующей m.multifidius медиальной ветви ramus dorsalis n. spinalis в 20% наблюдений [191].

Другой проблемой транскутанной имплантации транспедикулярных винтов в условиях рентгенотелескопического контроля является значительно большее в сравнении с открытыми технологиями ионизирующее воздействие на пациента и медицинский персонал, находящийся в операционной [57,99,170,230]. При этом кумулятивная доза излучения, по мнению Y.R. Rampersaud и соавторов, может превысить предельные нормы радиационной безопасности [188]. Увеличение времени непрерывной рентгеновской экспозиции или количества контрольных рентгеновских исследований во многом связано с трудностью пространственного сопоставления места прокола кожи с точкой костного введения транспедикулярного винта. К примеру, по данным M.H. Wild и соавторов время рентгеновской экспозиции при чрескожной транспедикулярной фиксации было почти в 2 раза больше, чем при открытых методиках [230]. Для транскутанной установки только одного транспедикулярного винта по данным А.А. Суфианова и соавторов необходимо от 2 до 5 (в среднем 3,9±1,6) рентгеновских исследований [57]. По данным T.E. Mroz и соавторов общая доза рентгеновского излучения при транскутанной установке 10 транспедикулярных винтов составляет в среднем 103 mREM, то есть на один винт приходится в среднем 10,3 mREM (0.103 mSv) [170]. T.E. Mroz с соавторами заключают, что наличие тенденции увеличения количества минимально инвазивных операций, выполняемых под рентгеноскопическим контролем, позволяет предположить развитие в будущем негативных последствий для хирургов, ежедневно занимающихся данными манипуляциями [170]. Вышеуказанные проблемы транскутанного способа установки транспедикулярных винтов по мнению C. Court и C. Vincent (2012) могут быть в значительной степени преодолены посредством рациональной комбинации малоинвазивных и открытых технологий [91].

1.4.3. Декомпрессивно-стабилизирующие операции при переломах нижних грудных и поясничных позвонков из дорсальных межмышечных доступов

В качестве альтернативы описанным выше технологиям для лечения травм и заболеваний нижних грудных и поясничных позвонков могут быть использованы дорсальные межмышечные доступы - между длиннейшей и подвздошно-реберной мышцами, а также между многораздельной и длиннейшей мышцами. Последний из них обеспечивает наиболее короткий, щадящий путь к дугоотростчатому сочленению, ножке дуги позвонка и смежным структурам и, поэтому, представляет наибольший интерес.

Доступ между многораздельной и длиннейшей мышцами впервые был описан L.L. Wiltse и соавторами 1968 году [232]. Несмотря на то, что из межмышечного (параспинального) доступа по Wiltse имплантация транспедикулярных винтов осуществляется открытым способом, данные манипуляции вызывают существенно меньшее травмирующее воздействие на мягкотканые и костные структуры в сравнении с традиционным дорсальным срединным доступом [99]. Помимо прицельного подхода к зоне хирургических манипуляций сравнительными преимуществами техники Wiltse является отсутствие необходимости в скелетировании остистых отростков, дуг позвонков, дугоотросчатых суставов, поперечных отростков, сохранение межостистой связки и капсулы дугоотросчатых суставов, что дает полное основание отнести параспинальный доступ Wiltse к группе минимально инвазивных операций [99]. Первоначально параспинальный доступ Wiltse был применен для хирургического лечения дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника [233]. Оценив малую травматичность данной техники, некоторые авторы стали ее использовать для хирургического лечения неосложненных переломов позвоночного столба [67,120,180]. В 1988 году L.L. Wiltse и C.W. Spencer, руководствуясь эстетическими и техническими соображениями, вместо первоначально разработанных билатеральных кожных разрезов рекомендовали использование одного срединного разреза кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с последующим выполнением одно- или двустороннего межмышечного доступа [234].

Следует констатировать, однако, отсутствие на сегодняшний день простых, экономичных, быстрых, безопасных и одновременно эффективных способов идентификации щелевидного промежутка между многораздельной и длиннейшей мышцами в условиях отмеченного выше выраженного анатомического полиморфизма. Так, использование базирующихся на анатомических исследованиях табличных значений локализации данного промежутка не является надежным из-за их значительной вариабельности [94,179,222]. Рядом авторов для определения границы между m.multifidius и m.longissimus рекомендуется дооперационная морфометрия на основе МРТ [179,203,227], но она не может быть реализована в отношении всех пациентов, например, при наличии противопоказаний к данному исследованию.

Исходя из малоинвазивности, анатомичности межмышечного доступа Wiltse перспективным представляется его широкое применение для оперативного лечения, в том числе, взрывных осложненных и неосложненных переломов нижних грудных и поясничных позвонков. Необходимой составляющей решения этой актуальной задачи является разработка и реализация технологии прямой передней и циркулярной декомпрессии позвоночного канала из малого промежутка между многораздельной и длиннейшей мышцами в условиях соблюдения требования ограничения перемещения этих мышц для расширения данного промежутка.

1.5. Вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции при лечении взрывных переломов нижних грудных и поясничных позвонков

1.5.1. Показания к комбинированному спондилодезу при взрывных переломах нижних грудных и поясничных позвонков

Чем меньшее число позвоночно-двигательных сегментов задействовано при выполнении транспедикулярной фиксации при взрывных переломах поясничных и грудных позвонков, тем лучшие условия создаются для функционирования соседних нефиксированных участков позвоночного столба, меньше вероятность их перегрузки с последующим развитием в них патологических изменений [49,136]. В то же время, уменьшение размеров дорсальной конструкции приводит к увеличению нагрузки на ее элементы и может существенно повысить риск несостоятельности фиксации [12,162,166,201]. Преодолеть противоречие между необходимостью уменьшения протяженности стабилизации позвоночного столба и снижения до неопасных напряжений в дорсальной фиксирующей конструкции позволяет дополнительный вентральный спондилодез. Показания к выполнению последнего, следовательно, возникают в случаях потенциально возможного превышения напряжений в дорсальном фиксаторе их предельно допустимых значений. Для прогнозирования перегрузки дорсального фиксатора McCormack и соавторы разработали в 1994 году классификацию распределения нагрузки «Load-Sharing Classification», позволяющую объективизировать показания к реконструкции вентральных отделов позвоночного столба после выполненной дорсальной стабилизации [161]. Данная классификация основана на количественной оценке по трем критериям - степени фрагментации тела позвонка, степени смещения образовавшихся фрагментов и величины коррекции кифотической деформации [124, 161]. При сумме баллов больше шести по мнению авторов возникают показания для дополнительного вентрального вмешательства [161]. Накопленные на сегодняшний день экспериментальные и клинические данные не позволяют опровергнуть целесообразность практического применения данной классификации [77, 196,205,224].

1.5.2. Обзор вентральных декомпрессивно-стабилизирующих методик

Традиционные открытые вентральные декомпрессивно-стабилизирующие операции (ДСО) при повреждениях грудных и поясничных позвонков характеризуются длиной доступов в пределах 20-30 см, отсутствием использования оптических приборов [14,17,38,58]. Недостатками данных технологий является значительная травматичность и кровопотеря, достигающая 1-2,5 литров, высокий риск ятрогенных опасных для жизни повреждений, инфекционных осложнений, стойкий послеоперационный болевой синдром [8,17,37,39,50,74,159,178]. К примеру, по данным R. Oskouian, J. Johonson традиционные вентральные реконструктивные операции на грудном и поясничном отделах позвоночного столба в 3,4% наблюдений сопровождались интраоперационной травмой крупных сосудов, а смертность составила 1% [178]. В другом исследовании кровопотеря в группе пациентов с вентральными ДСО, выполненными по поводу переломов поясничных позвонков со стенозом позвоночного канала посредством стандартной торакотомии и доступов по Соутвику-Робинсону, Чаклину без применения интраоперационной оптики, составила в среднем 1130 ± 300 мл [37]. Использование тех же доступов, но осуществление манипуляций на позвоночном столбе под контролем эндоскопа позволило авторам данного исследования сократить среднюю кровопотерю более, чем в 2 раза (до 555±107,6 мл), что красноречиво свидетельствует о большем влиянии на величину кровопотери в рассматриваемых вентральных ДСО особенностей этапа декомпрессии и стабилизации, нежели размеров самого доступа. В целом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости и перспективности развития вентральной хирургии повреждений грудных и поясничных позвонков в направлении уменьшения ее инвазивности [8,9,10,17,23,39,37,38,50,58,61,74,105,133,142,178]. В рамках данного малоинвазивного направления распространение получили три технологии.

Первая из них – миниинвазивные вентральные ДСО - основана на использовании миниторакотомных и миниинвазивных внебрюшинных доступов, то есть доступов величиной не более 12 см, без применения оптических приборов [17,39,50,58,105,142]. Уменьшение размеров доступа направлено на снижение травматичности и кровопотери, обусловленной самим доступом. Однако решение задачи уменьшения кровопотери во время манипуляций на позвоночном столбе данная технология усложняет за счет естественного ухудшения характеристик операционного действия (длины, ширины, глубины, угла, угла наклонения оси и др.), которое авторы пытаются компенсировать с помощью специальных приспособлений - ранорасширителей с осветителями и др. [17,105,142].

Вторая технология – видеоэндоскопические вентральные ДСО, выполняемые без миниторакотомии или миниинвазивных внебрюшинных доступов [23,39,50,61,74,133,143,192,142]. Видеоэндоскопическая вентральная хирургия – сравнительно молодое высокотехнологичное направление, потенциальные возможности которого позволяют существенно минимизировать ятрогенное повреждение органов и тканей пациента на этапе оперативного доступа и при последующих манипуляциях на позвоночном столбе [38,39,50,61,74,133,143]. Поэтому, в последние годы эндоскопическая хирургия позвоночного столба интенсивно развивается, значительно расширяется спектр показаний к ее применению [38,39,50,61,74,133,143].

Несмотря на значительный потенциал видеоэндоскопии, применяемые в настоящее время торакоскопические спинальные технологии имеют ряд недостатков:

  • существенные технические сложности при выполнении передней прямой декомпрессии позвоночного канала, часто приводящие к значительному увеличению продолжительности операций, кровопотери и росту уровня осложнений [39];
  • двухмерность изображения на экране монитора, нарушающая чувство дистанции, что повышает риск повреждения сосудов и органов [74,133,142];
  • опасность значительной кровопотери вследствие невозможности быстрой остановки массивного кровотечения из-за неизбежной потери времени на конверсию доступа [74,88,143];
  • невозможность установки массивных имплантатов через торакопорт [10,38,74];
  • продолжительная кривая обучения [10,133,142].

Примером могут быть приведенные R. Beisse объединенные данные из немецкой клиники Murnau и Стэнфордского университета [74]. Автор анализирует опыт лечения 220 пациентов, которым по поводу нестабильных переломов Th12 и L1–позвонков было проведено комплексное дорсо-вентральное хирургическое лечение, включающее торакоскопические манипуляции. При этом средняя продолжительность операций и уровень осложнений в группе пациентов, которым не выполняли торакоскопическую переднюю декомпрессию (ТПД), составили 210 минут и 9,5%, а в группе с ТПД - 342 минуты и 36,7% соответственно. То есть, при выполнении ТПД среднее время операций возрастало на 132 минуты (2 часа и 12 минут), а уровень осложнений на 27,2 % (в 3,9 раза). Средняя кровопотеря в группе с ТПД составила 870 мл.

Третья технология - применение миниинвазивных вентральных доступов и видеоэндоскопической ассистенции (МВДВЭА) [23,61,133,82]. Данная технология в сравнении с открытыми и миниинвазивными вентральными операциями за счет видеоэндоскопической ассистенции обеспечивает увеличенное, детальное изображение сосудов, в том числе эпидуральных, дурального мешка, передней стенки позвоночного канала, интраканальных костных и мягкотканных фрагментов и др. МВДВЭА в сравнении с видеоэндоскопическими вентральными операциями лишена проблемы двухмерности изображения, обеспечивает возможность для быстрой остановки интраоперационного кровотечения любыми способами, для имплантации массивных конструкций, а также для использования обычных хирургических инструментов [61,133,140].

Таким образом, МВДВЭА позволяет объединить положительные стороны присущие миниинвазивным и видеоэндоскопическим вентральным операциям, но при этом существенно нивелировать их недостатки, что является основанием для применения, совершенствования МВДВЭА и анализа результатов данной технологии. Однако проблема сложности, травматичности, высокого уровня осложнений при выполнении передней прямой декомпрессии позвоночного канала остается актуальной и для открытых и для малоинвазивных вентральных технологий [8,74,192,209]. Это делает необходимым исследование всех возможных вариантов решения данной проблемы, в том числе, уменьшения объема и сложности вентральных ДСО при переломах нижних грудных и поясничных позвонков за счет их предварительной резекции с передней декомпрессией позвоночного канала из малоинвазивного межмышечного доступа на первом (дорсальном) этапе хирургического лечения данных повреждений.

1.6. Резюме

Анализ особенностей топографии, иннервации, кровоснабжения и роли аутохтонных мышц спины в функционировании грудного, поясничного отделов позвоночника обосновывает целесообразность и возможность минимизации их повреждения в ходе доступов к дорсальным элементам позвонков за счет выполнения этих доступов через естественные межмышечные промежутки.

Взрывные переломы нижних грудных и поясничных позвонков характеризуются неврологической нестабильностью, что делает необходимым срочное выполнение одномоментной стабилизации позвоночного столба и коррекции стеноза его канала, в том числе у пациентов с сопутствующими повреждениями и заболеваниями, в тяжелом состоянии, пожилого возраста. Поэтому, уменьшение травматичности декомпрессивно-стабилизирующих операций при лечении данных повреждений исключительно актуально. В то же время широко применяемый в экстренной вертебрологии традиционный задний срединный доступ сопровождается скелетированием остистых отростков, дуг, дугоотростчатых сочленений позвонков, приводит к значимой кровопотере и существенному повреждению паравертебральных мышц, нервов. Чрескожная техника транспедикулярной фиксации малотравматична, но сама по себе не обеспечивает эффективную декомпрессию позвоночного канала и сопряжена со значительной лучевой нагрузкой. Предложенный Wiltse L.L. и соавторами дорсальный межмышечный доступ к дугам, дугоотростчатым сочленениям позвонков позволяет малоинвазивно выполнить приемы декомпрессии и стабилизации. Проблемой данного доступа является определение промежутка между m. longissimus и m. multifidus в условиях выраженного анатомического полиморфизма.

Для снижения травматичности и улучшения качества дорсальных и вентральных вмешательств при повреждениях позвоночника поясничной и грудной локализации целесообразным представляется применение видеоэндоскопии. Однако использование эндоскопических технологий в хирургии травматических стенозов позвоночного канала в настоящее время развито недостаточно.

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

×