Запись на прием

Эндоскопическое лечение стеноза позвоночного канала

Минимально инвазивные методы хирургического лечения стеноза поясничного отдела позвоночника с применением тубулярных ретракторов. А.В. Грибанов. 2020г.

Видеоэндоскопический спондилодез телескопическим эндопротезом и чрескожная мини-инвазивная транспедикулярная стабилизация и при оскольчатом переломе второго поясничного позвонка.
Среди всех дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого возраста стеноз позвоночного канала встречается особенно часто. Так, распространенность этого заболевания составляет от 1 до 5 случаев на 1000 человек в год в возрасте старше 50 лет.
Абсолютный симптоматический вторичный стеноз поясничного отдела для пациентов в возрасте 60-69 лет встречается в 19,4%; относительный стеноз – в 47,2% случаев. Большинство пациентов страдающих этой патологией получают консервативное лечение, которое приносит не всегда стойкий и положительный результат и как следствие этого в 20% случаев течение заболевания сопровождается депрессией.
С другой стороны традиционное оперативное лечение с применением техник открытой хирургии в силу специфичности выполнения, наличия сопутствующей соматической патологии и возрастной слабости спинальных мышц нередко сопровождается развитием осложнений, таких как раневая инфекция, кровопотеря, ятрогенная нестабильность с пролонгированием реабилитационного лечения. Известно, что выполняемая при стандартной открытой ламинэктомии резекция элементов заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента с ятрогенным повреждением параспинальных мышц, приводит к образованию большого объема мертвого пространства, имеющего потенциальные последствия в виде инфицирования и рубцового перерождения мягких тканей области расположения интраканальных структур.
Развитие минимально инвазивных технологий направлено на увеличение количества производимых оперативных вмешательств, уменьшение послеоперационной боли, сокращение продолжительности пребывания в стационаре и снижение частоты осложнений у этой категории больных.
Новым направлением в области малоинвазивной хирургии позвоночника способным минимизировать ятрогенное повреждение тканей пациента на этапе оперативного доступа и при последующих интраканальных манипуляциях, обеспечивая низкую частоту осложнений и непродолжительное время восстановления может стать эндоскопическая хирургия спинальных стенозов, включающая технические приемы декомпрессии и стабилизации.
Дегенеративный стеноз позвоночного канала представляет собой патологическое состояние при котором основными субстратами, компримирующими интраканальные структуры позвоночного канала, могут быть гипертрофированные желтая связка, фасеточные суставы, костно-хрящевые разрастания суставных отростков, краевые остеофиты тел позвонков в области межпозвонковых отверстий, спондилолистез и оссифицированные грыжи межпозвонковых дисков.
В настоящее время для лечения поясничных дегенеративных стенозов и грыж межпозвонковых дисков широко применяются три основных категорий эндоскопических систем: 1) чрескожные эндоскопические (полностью эндоскопические) системы, при которой эндоскоп с рабочим каналом, содержащий оптическое устройство и рабочий канал расположены в едином портале; 2) микроэндоскопические системы с оптическим устройством, фиксированным к тубулярному ретрактору и 3) бипортальные эндоскопические системы с отдельными обзорным эндоскопическим и рабочим каналами. При этом используются следующие основные виды доступов: 1) трансфораминальные доступы и 2) интерламинарные доступы.
Результаты применения эндоскопических трансфораминальных и интерламинарных систем более убедительны в сравнении с открытыми хирургическими техниками и другими вариантами микроэндоскопического удаления грыж межпозвонковых дисков. На сегодняшний день существуют ряд рандомизированных исследований и нескольких мета- анализов, доказывающих, что интраламинарная и трансфораминальная эндоскопическая поясничная дискэктомия не уступает, а по некоторым параметрам превосходит стандартные микрохирургические операции. Что касается дегенеративных стенозов, то эндоскопические трансфораминальные системы не являются оптимальным методом их лечения, за исключением случаев стеноза латерального кармана, а эффективность эндоскопической интерламинарной декомпрессии поясничного дегенеративного стеноза представлена лишь сериями клинических наблюдений или технических заметок.
Выраженность степени стеноза, кальцифицированность межпозвонкового диска, наличие синдрома конского хвоста могут быть противопоказаниями для трансфораминальных эндоскопических операций. Большинство авторов отмечают тот факт, что самыми частыми осложнениями при эндоскопических операциях на позвоночнике являются: непреднамеренная дуротомия, повреждения нервных корешков и неполная декомпрессия.
Наиболее доступным практическому врачу и относительно несложным в техническом исполнении может стать применение микроэндоскопических систем с использованием тубулярных ретракторов с использованием интерламинарных доступов. Это связано с тем, что открытая интерламинарная декомпрессия считается самым распространенным микрохирургическим вмешательством у пациентов с дегенеративным стенозом позвоночного канала на поясничном уровне и знакомо большинству нейрохирургов.
Первая эндоскопическая ассистенция из интерламинарного доступа, при которой использовалась система тубулярных расширителей (MED) была продемонстрирована в 1997 году K. Foley и M. Smith. Преимуществом этой техники заключалась в объединении стандартной открытой дискэктомии, эндоскопической визуализации и межмышечном интерламинарном доступе. Межмышечная установка тубулярных расширителей позволила уменьшить степень повреждения паравертебральных мышц в отличие от стандартной микрохирургической дискэктомии, при которой во время интерламинарного доступа выполняется субпериостальная диссекция. Несмотря на то, что первоначально эта методика применялась для дискэктомии в дальнейшем ее стали использовать также и для декомпрессии поясничного стеноза.
В 1990 - х годах J. Destandau разработал, а затем усовершенствовал стандартную систему «EndospineTM» (Karl Storz GmbH & Co, Tuttlingen, Germany) состоящую из тубуса и рабочей вставки с отверстиями для аспирации и эндоскопа и отдельным рабочим каналом, позволяющую выполнять операции из интерламинарного доступа не только при грыжах но и при стенозах поясничного и шейного отделов позвоночника. Однако использование системы Destandau исключает применение межмышечной диссекции и позволяет пользоваться исключительно одним инструментом, что в ряде сложных случаев может ограничивать работу хирурга. С другой стороны система мобильна, так как не имеет жесткой фиксации и удерживается хирургом свободной рукой, позволяя производить манипуляции под любым углом обеспечивая боле широкое поле зрения.
В начале 2000 годов фирма Medtronic представила систему тубулярных ретракторов диаметром от 14 до 24 мм, длиной от 3 до 9 см с видеосистемой и инструментами METRx. (Micro Endoscopic Tubular Retractor). Эта система позволяет осуществлять интерламинарный доступ с использованием тубулярных расширителей с последовательно увеличивающимся диаметром без скелетирования мышц, а для работы использовать как микроскоп, так и эндоскоп. В 2002 году S. Palmer сообщил первые результаты применения системы METRx с использованием эндоскопа для лечения 150 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, получив в 94% наблюдений положительные результаты. В 5% случаев отмечены осложнения, включающие в основном разрывы твердой мозговой оболочки. Независимо от S. Palmer в 2002 году систему тубулярных ретракторов METRx для лечения стеноза позвоночного канала поясничного отдела из интерламинарного межмышечного доступа применили B. Guiot и соавт. (2002), L. Khoo и соавт. (2002), R. Fessler. При этом они использовали технику двусторонней декомпрессии позвоночного канала из одностороннего доступа, впервые описанной S. Young и соавт. в 1988 году и модифицированной J. McCulloch (1998), при которой из унилатерального межмышечного доступа, производят двустороннюю костно-связочную декомпрессию под средней линией, что позволяет сохранить надостную, межостистые связки и контрлатеральные паравертебральные мышцы.
J. Oertel и соавт. (2009) совместно с компанией Karl Storz с целью упрощения интраоперационного обращения со стандартными бимануальными микрохирургическими инструментами и сокращения длительности кривой обучения в 2009 году разработали эндоскопическую систему «Easy-Go», по своей философии мало чем отличающуюся от системы « METRx».
R. Martín-Láez и соавт. (2012) анализируя опыт 37 операций с применением микроэндоскопической системы «Easy-Go» и 101 операции - с помощью традиционной микрохирургической техники с применением микроскопа при удалении грыж межпозвонковых дисков пришли к выводу, что для полного овладения навыками микроэндоскопической хирургии с использованием системы «Easy-Go» хирургу достаточно выполнение 25-30 оперативных вмешательств. Даже в этот начальный период обучения применение системы «Easy-Go» может быть безопасным и ее результаты сравнимыми с результатами, полученными при выполнении открытых операций с использованием микроскопа, с аналогичной частотой осложнений. Что касается сроков обучаемости применения этой системы для лечения дегенеративных поясничных стенозов вопрос остается открытым. Ряд авторов считает, что главным ограничением применения большинства эндоскопических технологий является относительно длительный и сложный период обучения. Тем не менее, в ретроспективном анализе 1536 пар пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника. T. Oichi и соавт. (2018) было описано преимущество микроэндоскопической декомпрессии над открытой ламинэктомией лишь в отношении частоты инфекционных осложнений и сроке послеоперационного нахождения пациентов в стационаре.
Среди интерламинарных вмешательств выполняемых при дегенеративном стенозе поясничного отдела позвоночника двусторонняя декомпрессия из одностороннего доступа остается наиболее распространенной. Преимущества данной методики, по сравнению с открытым классическим методом декомпрессии, заключаются в менее продолжительном времени проведения операции, меньшей кровопотере, в минимальном повреждении параспинальных мышц. Ряд исследователей также отмечают меньшее количество осложнений и лучшую мобильность в ближайшем послеоперационном периоде с вероятностью клинического успеха в 60-80%. Техника выполнения двусторонней декомпрессии из одностороннего доступа, кроме того, во многом близка с техникой выполнения микроэндоскопической дискэктомии и не занимает длительного периода освоения.
М. Hussein и соавт. (2019) сравнили клинические результаты 60 пациентов с дегенеративным стенозом поясничного отдела позвоночника, у которых выполнялась двусторонняя эндоскопическая и микрохирургическая декомпрессия из унилатерального доступа с применением тубулярного и самоудерживающего ретракторов. Средняя продолжительность операций составила 90,18 ± 10,36 и 93,14 ± 10,78 минут. Средняя кровопотеря 36,11 ± 9,19 и 52,77 ± 9,6 мл. Общие показатели успешности эндоскопической группы составлял 84,6%; группы пациентов с использованием микроскопа составил 77,8%. Частота осложнений, в виде повреждений твердой мозговой оболочки, была немного большей при использовании микроскопа -11,1% против 7,7%. Авторы пришли к выводу о том, что использование эндоскопа или микроскопа остается предметом предпочтений хирурга. Тем не менее, тубулярная эндоскопическая декомпрессия в опытных руках может иметь лучший результат.
T. Fujimoto и соавт. (2015) провели сравнительное исследование 41 пациента со стенозом поясничного отдела позвоночника, которым выполнялась микрохирургическая и эндоскопическая декомпрессивная ламинотомия из одностороннего доступа. Были оценены до- и послеоперационные баллы по шкале Японской ортопедической ассоциации (JOA) и по визуальной аналоговой шкале боли. Оценивались продолжительность операции, величина кровопотери, продолжительность пребывания в больнице, дозировка нестероидных противовоспалительных препаратов и хирургические осложнения. В обеих группах показатели JOA до и после операции и VAS были аналогичными. Эндоскопическая декомпрессивная ламинотомия была более продолжительной, но и более безопасной в отличие от группы пациентов, которым выполнялась декомпрессия с использованием микроскопа.
Напротив, по данным Y. Zhang и соавт. (2019) оперативное лечение поясничных стенозов у 30 пациентов с использованием тубулярного ретрактора «Zista» и микроскопа отличалось меньшей продолжительностью, кровопотерей и количеством повреждений твердой мозговой оболочки по сравнению с вмешательствами, выполняемыми у 35 пациентов при помощи тубулярного ретрактора METRx и эндоскопической техники. Клинические результаты тубулярной хирургии с использованием эндоскопа и микроскопа были схожими. Среднее время в группе эндоскопии (95,23 мин) было на 9,10 мин дольше, чем продолжительность в группе пациентов с использованием микроскопа (86,13 мин). Интраоперационные повреждения твердой мозговой оболочки наблюдались у 8 пациентов (4,94%), перенесших операцию с помощью эндоскопа, и у 2 (1,38%) пациентов, перенесших операцию под микроскопом. По мнению авторов это может быть связанно с глубиной резкости, обеспечиваемой трехмерное зрение в хирургии с использованием микроскопа. Более четкое трехмерное (3D) зрение способно уменьшить не преднамеренные разрывы твердой мозговой оболочки по сравнению двухмерной визуализацией с использованием эндоскопа.
Тем не менее, в некоторых исследованиях сообщалось, что из-за ограниченного операционного обзора и рабочего пространства одним из существенных недостатков данной техники может быть неполная декомпрессия нервных корешков контрлатеральной стороны. Кроме того при грубом центральном стенозе позвоночного канала в условии минимального рабочего пространства не только адекватность но и безопасность декомпрессии корешков из одностороннего доступа у ряда исследователей вызывает сомнения. Из-за недостаточной визуализации возможен риск нежелательной дуротомии или повреждения спинномозгового корешка с последующим переходом в конверсионные вмешательства.
При анатомической узости дужки позвонка, рабочее пространство ограничено и как следствие это создает трудности в декомпрессии нервного корешка даже на ипсилатеральной стороне. Сохранение фасеточного сустава на стороне доступа в этих случаях может стать проблематичным, что в дальнейшем может сказаться на биомеханических свойствах оперируемого сегмента в последствие.
Существует несколько вариантов интраламинарных вмешательств для лечения дегенеративного поясничного стеноза с использованием тубулярных ретракторов: в межостистом промежутке; с субпериостальной диссекцией многораздельных мышц от подлежащих костных структур; с межмышечной диссекцией, когда разрез кожи выполняется на расстоянии 2,5 см от средней линии, а затем производят расщепление пучков многораздельной мышцы; парамедианно - в естественном межмышечном пространстве между многораздельной и длиннейшей мышцами спины . Парамедианный доступ может быть монолатеральным и билатеральным и выполняться из двух или одного кожных разрезов. Традиционно он считается менее травматичным и может использоваться не только для декомпрессии, но при необходимости для межтелового спондилодеза и транспедедикулярной стабилизации.
Однако выполнение декомпрессии из параспинальных доступов может быть затруднительным из- за отсутствия четких анатомических ориентиров в условиях анатомического полиморфизма. К примеру, по данным R .Vialle и соавт.(2005) диапазон расстояния от остистого отростка до межмышечного пространства между m. longissimus и m. multifidus на уровне L4-позвонка составляет от 2,4 до 7,0 см.
Исследования W. Rauschning и соавт. (2009), S. Fan и соавт. (2010), Z. Hu и соавт. (2014) показали, что даже при межмышечных доступах с применением тубулярных ретракторов существует потенциальный риск повреждения или нарушения кровеносных сосудов или нервных структур, в частности тонких ганглиев задних корешков, с последующим возможным образованием протяженных рубцовых изменений паравертебральных мышц и формированием синдрома неудачно оперированного позвоночника. Это связано с тем, что многораздельные мышцы выполняют важную роль в стабилизации позвоночно-двигательного сегмента и инервируются медиальной ветвью дорсальной ветви без сегментарной иннервации, в отличие от других параспинальных мышц. Ее повреждение влечет за собой атрофию мышцы с жировым перерождением.
M. Arts и соавт. (2011) провели двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование 325 пациентов с грыжами межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, пришли к выводу, что использование тубулярных ретракторов при дискэктомии не отличается меньшей инвазивностью, чем открытые операции с поднадкостничным отслоением многораздельных мышц. В послеоперационном периоде отсутствовала статистически значимая разница между обеими группами лечения в среднем соотношении креатинфосфокиназы. Так, среднее значение КФК составило 255,7 ± 209,8 МЕ/л для тубулярной дискэктомии и 268,1 ± 242,4 МЕ / л для стандартной микродискэктомии. Через год после операции средняя степень атрофии многораздельной мышцы по данным МРТ на стороне дискэктомии существенно не отличалась, составляя 1,22 ± 0,83 при использовании тубулярных ретракторов и 1,31 ± 0,78 при открытых операциях с использованием ретрактора Каспара и поднадкостничной диссекции. Авторы считают, что не смотря на правильное размещение направителя и тубусных расширителей во время тубулярных доступов, хирургические манипуляции способны привести к повреждению продольных мышечных волокон даже в большей степени, чем при обычном срединном доступе, чем объяснялись более высокие показатели боли в поясничном отделе позвоночника у пациентов, получавших тубулярную дискэктомию. Так, при оценке боли в спине по ВАШ средняя разница в улучшении за 1 год между группами составила 3,5 мм в пользу традиционной микродискэктомии.
Многими авторами предприняты попытки усовершенствования двусторонней декомпрессии из унилатерального доступа в направлении уменьшения травматичности при обеспечении адекватной декомпрессии. Так, Д. М. Козлов и соавт. (2016) предложили способ декомпрессии позвоночного канала из парамедианного унилатерального доступа по Wiltse путем тупого расслоения мышц в межмышечной борозде через разрезы кожи 3–4 см с использованием микроскопа и тубулярных ретракторов. При этом на стороне доступа для увеличения декомпрессии вместе с желтой связкой удаляли медиальные части ипсилатерального дугоотростчатого сустава, а на противоположной стороне расширение центральной части позвоночного канала достигалось куполообразной резекцией основания остистого отростка. За счет отведения остеотомированного остистого отростка с мягкими тканями обеспечивалась лучшая визуализация интраканальных структур позвоночника на контралатеральной стороне доступа, что позволяло выполнять полную декомпрессию позвоночного канала. Операция завершалась транспедикулярной стабилизацией и межтеловым спондилодезом. Несмотря на то, что консолидация остистого отростка в месте его отсечения происходила в сроки 8–12 месяцев, А.В. Крутько (2012) добился существенного уменьшения неврологических расстройств у 93,2% больных. Средняя кровопотеря составляла 545,6±283,0 мл и была в два раза меньше по сравнению с группой пациентов, которым выполнялась открытая операция из традиционного срединного доступа.
K. Nomura и соавт. (2012) у 70 пациентов применили модифицированную интерламинарную эндоскопическую двустороннюю декомпрессию позвоночного канала также из одного межмышечного доступа, используя тубулярный ретрактор диаметром 16 мм системы METRx. Разрез кожи выполнялся на расстоянии около 7 мм латеральнее остистого отростка. Во время установки тубулярного ретрактора тщательно резецировали мышцы, покрывающие дужку позвонка. После декомпрессии позвоночного канала на ипсилатеральной стороне, для обеспечения рабочего пространства для тубулярного ретрактора по средней линии, авторы производили экономную резекцию основания остистых отростков. Затем тубулярный ретрактор устанавливали между частично резецированными остистыми отростками и производили декомпрессию на противоположной стороне. Таким образом, осуществлялась декомпрессия дурального мешка, двух смежных спинномозговых корешков с ипсилатеральной и контрлатеральной стороны с сохранением целостности остистого отростка и фасеточных суставов. Среднее время работы и средняя кровопотеря при этом на один уровень составляло соответственно 77,0 минут (диапазон от 42,5 до 111,5 минут) и 15,0 мл. (диапазон от 0,5 до 85 мл). Авторы отрицают повреждения во время операций твердой мозговой оболочки и спинномозговых корешков. Отмечено лишь только два осложнения в виде переломов остистых отростков, протекавших без какой либо выраженной клинической симптоматики в течение 12 месяцев.
H.M. Mayer и соавт. (2016) при многоуровневых дегенеративных поясничных стенозах представили новый минимально инвазивный вариант хирургического лечения с сохранением мышц и фасеточных суставов - селективную двустороннюю мультисегментарную микрохирургическую декомпрессию. При помощи отдельных чередующихся перекрестных минидоступов (15-20мм) достигается двусторонняя декомпрессия на нескольких уровнях. Так называемая техника «слалома» позволила при многоуровневых стенозах уменьшить мышечную травму, сохранить целостность дужек позвонков и избежать функциональных расстройств в отличие от варианта односторонней декомпрессии производимой на нескольких уровнях из одного протяженного доступа. Методика была апробирована на 202 пациентах с двух и более- сегментными стенозом поясничного отдела позвоночника. Среднее время операции на сегмент после декомпрессии составило 36 мин, а кровопотеря - 45,7 см3. Пациенты были мобилизованы через 6 часов после операции, а средняя продолжительность госпитализации составила 5,9 дней. Послеоперационное наблюдение составляет от 12 до 24 месяцев. Произошло заметное улучшение EQ 5D, индекса Освестри (ODI). Осложнения отмечены у 27 (13,4%) пациентов: разрыв твердой мозговой оболочки у 3,5%, эпидуральная гематома у 5,5%, раневая инфекция у 1,98% и временная послеоперационная радикулопатия у 1,5% больных.
Оригинальная малоинвазивная техника декомпрессии позвоночного канала, обозначенная как MILD и ME-MILD (межостистая декомпрессия с сохранением мышц и микроэндоскопическая межостистая декомпрессия с сохранением мышц) была предложена Y. Hatta и соавт. (2009) при которой дестабилизирующее влияние декомпрессии сведено к минимуму за счет сохранения фасеточных суставов и многораздельных мышц. Производится двухсантиметровый разрез по средней линии между двумя остистыми отростками на уровне подлежащим декомпрессии. Торако- люмбарная фасция, над и межостистые связки разделяются в продольном направлении по средней линии, далее выполняют резекцию нижней трети вышерасположенного и верхней трети нижерасположенного остистых отростков, после чего в подготовленное межостистое пространство устанавливается тубулярный ретрактор диаметром 16 мм. Последующие декомпрессивные манипуляции с удалением желтой связки, и подрезанием фасеток производятся под контролем микроскопа или эндоскопа. При многоуровневом стенозе разрез кожи размером 2 см центрируется над промежуточным остистым отростком между верхним и нижним остистыми отростками. Смещение краев раны вверх и вниз позволяет разместить тубулярный ретрактор в верхнем и нижнем межостистом пространстве.
Y. Mikami и соавт. (2013) сравнил результаты исследований 20 пациентов с дегенеративным поясничным стенозом которым выполняли межостистую микроэндоскопическую декомпрессию позвоночного канала с сохранением паравертебральных мышц с результатами лечения 21 пациента прооперированных при помощи традиционной ламинэктомии. После операции пациенты наблюдались в среднем 17,8 месяцев в основной группе и 18,6 месяцев в группе сравнения. Удовлетворенность пациентов основной группы функциональным результатом составила 90%. Несмотря на более длительное время операции по сравнению с контрольной группой, больные основной группы имели меньшую среднюю кровопотерю, меньшую среднюю продолжительность пребывания в стационаре, более низкий средний уровень изофермента креатинфосфокиназы, а также более низкий балл по визуальной аналоговой шкале боли в спине через 1 год. Авторы отмечают положительные стороны данного метода в том что: 1) отсутствует прямое повреждение мышц, 2) не оказывается давление на мышцы со стороны тубулярного ретрактора. 3) размещение микроэндоскопа по дорсальной средней линии позвоночного канала обеспечивает двустороннее поле зрения по обе стороны, что упрощает анатомическую ориентацию и этапы декомпрессии. Тем не менее, Y. Mikami и соавторы признают, что пока неизвестны долгосрочные результаты по отношению стабильности позвоночно-двигательного сегмента после иссечения части остистого отростка и глубокого слоя межостистой связки.
Y. Hatta и соавт. (2009) сравнивая результаты двусторонней декомпрессии позвоночного канала из одностороннего доступа с применением тубулярных ретракторов (ULBD - unilateral laminotomy for bilateral decompression) с микроэндоскопической межостистой декомпрессией с сохранением мышц (ME-MILD - muscle-preserving interlaminer decompression ) пришли к заключению, что последняя при декомпрессии на двух и белее уровнях из-за удаления части остистого отростка увеличивает угол поясничного лордоза и сагитальную трансляцию, а двусторонняя декомпрессия позвоночного канала из одностороннего доступа имеет сложности в манипулировании инструментами в ограниченном пространстве и в конечном итоге страдает полнота декомпрессии.
J. Soriano-Sánchez и соавт. (2017) также описали минимально инвазивную процедуру декомпрессии дегенеративного стеноза поясничного отдела позвоночника путем увеличения межостистого пространства с использованием тубулярного ретрактора и микроскопа, мало чем отличающейся от сохраняющей мышцы интерламинарной декомпрессии. Авторы сочли данную технику безопасной, быстрой и удобной в техническом исполнении, в том числе при многоуровневых вмешательствах.
J. Komatsu и соавт. (2018) у 81 пациента со стенозом поясничного отдела позвоночника средней и тяжелой степени сравнивали клинические результаты двух различных минимально инвазивных декомпрессивных хирургических техник (микроэндоскопическую двустороннюю декомпрессивную хирургию с использованием одностороннего доступа и сохраняющую мышцы эндоскопическую интерламинарную декомпрессию) с использованием тубулярных ретракторов. Было продемонстрировано, что сохраняющая мышцы эндоскопическая интерламинарная декомпрессия позвоночного канала является безопасным и очень эффективным минимально инвазивным методом лечения дегенеративных поясничных стенозов, аналогичным методу микроэндоскопической двусторонней декомпрессии с использованием одностороннего доступа.
Другой способ декомпрессии позвоночного канала с сохранением мышечно- связочных структур продемонстрировали К. Watanabe и соавт. ( 2005) - Lumbar spinous process-splitting laminectomy (LSPSL). Декомпрессию интраканальных структур авторы осуществляли через продольно расщепленный остистый отросток с сохранением целостности паравертебральных мышц. При этом пациенты, в отличие от пациентов оперированных при помощи стандартной ламинэктомии, имели хорошие клинические результаты в виде уменьшения боли со стороны послеоперационной раны и значительно более низкие показатели атрофии параспинальных мышц по данным МРТ через 1 месяц после операции. Однако частота сращения остистого отростка демонстрирует широкие вариации. Так по данным S. Wi и соавт. (2019) отсутствие консолидации или неполная консолидация расщепленных отростков встречается в 28,2-63% наблюдений. Так как остистые отростки, надостистые и межостистые связки за счет прикрепления к ним паравертебральных мышц обеспечивают стабильность позвоночно-двигательных сегментов то - это приводит к стойкой послеоперационной боли в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях.
Считается, что свободно «плавающий» остистый отросток вызывает хроническую послеоперационную боль или частые обострения. Так, M. Kakiuchi и W. Fukushima (2015) изучали случаи 48 пациентов, прооперированных с использованием метода расщепления остистых отростков через 10-12 лет. У этих пациентов 39 из 103 остистых отростков достигли спонтанного костного сращения с дужками, в то время как у других консолидации не произошло. Авторы пришли к выводу, что существует достоверная связь между количеством не сращенных остистых отростков и с болью в пояснице и в нижних конечностях.
Для выполнения многоуровневой декомпрессии Nomura, H. и соавт. (2016) модифицировали способ декомпрессии позвоночного канала с сохранением мышечно- связочных структур, предложенную К. Watanabe (2005) - Lumbar spinous process- splitting laminectomy (LSPSL), применив его в сочетании с межостистой декомпрессией. При этом расщепляли лишь каудальную часть остистого отростка в виде буквы “V”, после чего межу двумя половинами остистого отростка и межостистый промежуток устанавливали тубулярный ретрактор системы METRx диаметром 18 мм, что позволило избежать выполнения нескольких отдельных разрезов кожи. Частота костного сращения расщепленного остистого отростка в месте между отростком и дугой позвонка составила 79,5%.
Несмотря на то, что методы декомпрессии, включающие микроэндоскопию с применением тубулярных ретракторов, позволяют в большей степени не дестабилизировать оперированные сегменты, сохраняя опорные структуры позвоночника, далеко не решенной, например задачей минимально инвазивной хирургии позвоночника является эффективное лечение при сочетаниях дегенеративного стеноза позвоночного канала с сегментарной нестабильностью, деформациями и спондилолистезом.
Таким образом, на сегодняшний день вопросы, касающиеся эффективности, сроков обучаемости и преимущества эндоскопической тубулярной декомпрессии поясничного дегенеративного стеноза в том числе из из параспинальных доступов перед открытой ламинэктомией и декомпрессией с использованием микроскопа остается открытыми. Совершенствование малоинвазивных технологий, правильный отбор больных и детальное планирование предстоящих хирургических вмешательств, несомненно, являются наиважнейшими факторами эффективности лечения пациентов с данной патологией

ЗАПИСЬ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ

Контакты
×
×