Гнойный спондилодисцит- спондилит - остеомиелит позвоночника

Инфекционные поражения позвоночника известны человечеству на протяжении тысячелетий и даже были обнаружены у египетских мумий ещё в 7000 году до н. э.

Они включают в себя широкий спектр клинических проявлений, в том числе гнойный спондилодисцит, септический дисцит, остеомиелит позвоночника и эпидуральный абсцесс.

Спондилодисцит — это термин, обозначающий инфекцию межпозвоночных дисков, замыкательных пластинок и тел позвонков с нередким поражением спинного мозга, приводящую к нарушению двух основных функций позвоночника: обеспечения стабильного вертикального положения тела и защиты спинальных нервных структур.

Позвоночник является излюбленным местом локализации инфекции и составляет 2–7% всех случаев инфекций опорно-двигательного аппарата.

Общеизвестно, что заболеваемость составляет от 2 до 6 случаев на 100 000 человек в год, и есть данные, свидетельствующие о том, что заболеваемость растёт, в том числе из-за увеличения продолжительности жизни пациентов с хроническими заболеваниями.

Примерно в 95% случаев гнойные инфекции позвоночника поражают тело позвонка и/или межпозвоночный диск, и только в 5% случаев поражаются задние элементы позвоночника.

В первую очередь это заболевание взрослых людей, поражающее преимущественно тех, кто находится в пятом десятилетии жизни, и с каждым последующим десятилетием заболеваемость с поправкой на возраст увеличивается.

Мужчины болеют в два раза чаще женщин.  К предрасполагающим факторам относятся сахарный диабет, недоедание, злоупотребление психоактивными веществами, ВИЧ-инфекция, злокачественные новообразования, длительное применение стероидов, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени и сепсис.

Белковое недоедание приводит к снижению количества Т-клеток и нарушению выработки цитокинов; ВИЧ/СПИД приводит к дефектам нейтрофилов, снижению количества клеток и дисфункции лейкоцитов. Гормональная иммуносупрессия ослабляет как гуморальный, так и клеточный ответ на инфекционные агенты. Все это делает людей уязвимыми к инфекциям позвоночника и спинного мозга.

Гнойный спондилодисцит потенциально может представлять угрозу для жизни из-за сложности раннего выявления. Более того, пожилые пациенты с множественными факторами риска более восприимчивы к неблагоприятным исходам.  Согласно сообщениям, средняя продолжительность пребывания в больнице при этом заболевании составляет от 30 до 49 дней, в то время как уровень смертности оценивается от 2 до 17%.

При спонтанном инфекционном спондилодисците путь заражения обычно гематогенный, чаще всего из мочеполовых путей, кожи, мягких тканей, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта или полости рта. С другой стороны, инфекция может быть занесена в межпозвоночное пространство непосредственно во время инвазивных процедур на позвоночнике, из которых 0,1-4% осложняются септическим дисцитом. На это приходится 20-30% всех случаев спондилодисцита.

Инфекционный процесс может распространиться на позвоночник (1) гематогенным путём, (2) при внешнем заражении и (3) в результате диффузии из прилегающих тканей. Гематогенная диссеминация является наиболее распространённым явлением и затрагивает в основном артериальное кровообращение. Однако при определённых обстоятельствах инфекция может распространяться из тазового венозного кровообращения через бесклапанное венозное сплетение. Наиболее частой локализацией при гематогенном распространении является поясничный отдел позвоночника (58 %), за которым следуют грудной (30 %) и шейный (11 %) отделы позвоночника.

Разнообразные клинические проявления инфекционного спондилодисцита принято объединять в три клинических синдрома:

• болевой вертеброгенный;
• синдром системной воспалительной реакции;
• синдром неврологических и ортопедических нарушений.

Нередко у пациентов отмечаются следующие проявления спондилодисцита:

• повышение температуры;
• боли в спине, плохо купирующиеся анальгетиками;
• в анамнезе указания на перенесенные инфекционные заболевания, операции, манипуляции, контакты с инфекционными больными и т.д.;
• сопутствующие заболевания, в том числе с первичными или вторичными иммунодефицитными состояниями (сахарный диабет, вирусные гепатиты, ВИЧ-инфекция и т.д.);
• неврологические (двигательные и/или чувствительные) расстройства и/или нарушения функций тазовых органов.  Однако до 15 % пациентов могут не испытывать боли, а лихорадка встречается в 48–63 % случаев.

На ранних стадиях заболевания в большинстве случаев имеются проблемы с точной диагностикой воспалительного процесса в позвоночном столбе. До постановки окончательного диагноза нередко требуется от 14 суток до 9 месяцев. Это связанно с тем, что пациенты обращаются за медицинской помощью к врачам общей практики, порой не имеющим диагностической настороженности к такой редкой и сложной патологии.

Клиническая картина у пациентов, имеющих сниженный иммунитет, протекает в смазанной форме, а возможности комплексной диагностики в некоторых лечебных учреждениях еще пока не соответствует высоким стандартам.

Пациентам с заболеваниями позвоночника необходимо назначать анализы крови и мочи. МРТ и КТ позвоночника не должно ограничиваться только одним сегментом и однократным назначением.

Окончательный диагноз спондилодисцита возможно установить после бактериологического обследования крови, пораженной кости и межпозвонкового диска. Для этого необходимо выполнять биопсийное исследование под КТ-контролем, посевы крови, и других сред.

При малейшем подозрении на инфекционный спондилодисцит, который может протекать под маской, например дегенеративной патологии позвоночника, врачам общей практики следует незамедлительно направлять пациентов в узкопрофильные лечебные учреждения.

Лечение спондилодисцита позвоночника включает в себя сочетание медикаментозной и хирургической терапии. Основным методом лечения является длительный приём антибиотиков, а хирургическое вмешательство применяется в тех случаях, когда медикаментозное лечение не даёт результатов или неперспективно.

Целью лечения спондилодисцита является устранение очага инфекции, восстановление функций позвоночника и уменьшение боли.

Сначала пациентам назначают эмпирическую противомикробную терапию, если патогенный микроорганизм неизвестен) антибиотиками широкого спектра действия, которые действуют на распространённые возбудители инфекции, а затем подбирают препараты в зависимости от чувствительности к ним.

Выявление микробиологических возбудителей инфекции служит основанием для назначения специфической антибиотикотерапии. Мы убеждены, что по возможности, эмпирическую антибиотикотерапию следует начинать только после выявления возбудителя инфекционного процесса.

При малейшем подозрении на инфекционный спондилодисцит, который может протекать под маской, например дегенеративной патологии позвоночника, врачам общей практики следует незамедлительно направлять пациентов в узкопрофильные лечебные учреждения.

Помимо антибиотикотерапии, консервативное лечение включает в себя обезболивающие препараты, а также разгрузку поражённого сегмента позвоночника, например с помощью ортопедического корсета. Прежняя практика длительного постельного режима устарела.

Консервативный подход оправдан, если симптомы и распространение инфекции слабо выражены.

Однако риск неэффективности консервативного лечения повышается при наличии сопутствующего эпидурального абсцесса, дальнейшего развития остеомиелита или диабета.

Хирургическое вмешательство показано, когда консервативное лечение не даёт результатов и инфекция прогрессирует, вызывая сдавливание нервных тканей или нестабильность позвоночника из-за разрушения костной ткани, что приводит к сильному кифозу и некупируемой боли.

Основная цель хирургического лечения — удалить инфицированный материал и декомпрессировать нервные ткани, провести санацию инфицированных тканей и обеспечить стабильность позвоночника.

В Научно-клиническом центре №3 «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» для лечение гнойного спондилодисцита широко используются как открытые, так и малоинвазивные, щадящие операции с применением остеозамещающих технологий, стабилизирующих систем, ультразвука, навигацией под контролем компьютерной томографии, лазера, эндоскопии, микроскопов экстра-класса и других высокотехнологичных методик.